446| 416| 453| 161| 767| 311| 898| 460| 238| 175| 犬猫慢性肾功能衰竭的诊断和治疗 - 31选7走势图福建开奖
犬猫慢性肾功能衰竭的诊断和治疗
  • 肝肾科
  • 2012-07-02 10:46:18
  • 来源: 王姜维
  • 慢性肾功能衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)是在发生各种慢性肾脏疾病基础上,由于肾单位逐渐受损,缓慢发展的肾功能减退以致不可逆转的肾衰。

    31选7走势图福建开奖 www.yqufe.com 慢性肾功能衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)是在发生各种慢性肾脏疾病基础上,由于肾单位逐渐受损,缓慢发展的肾功能减退以致不可逆转的肾衰。该病主要表现为肾功能减退,代谢废物(尤其是蛋白分解后的含氮代谢产物)潴溜,水、电解质和酸碱平衡失调,以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调,以至于不能维持机体内环境的稳定而引发的临床综合征。

    1.发病机制

    肾单位由肾小球、肾小管、间质和脉管系统构成,任何部分受损均能导致肾功能不可逆丧失。该病进程通常为:肾损伤致使肾单位数量和功能下降,引起健存肾单位功能和大小代偿性增加,严重时发生肾小管和间质损伤。这一方面引起肾单位数量和功能进一步下降,另一方面导致健存肾单位超出代偿能力,肾小球滤过率进行性下降,最后发展为尿毒症而以死亡转归。

    临床中常见肾损伤包括间质性肾炎和肾小球性肾炎,淀粉样变、发育异常和淋巴瘤则少见,不过多数患病犬猫原发因素仍不清楚。根据病因不同犬猫获得性慢性肾功能衰竭可分为以下几种类型:

    1)特发性和免疫介导性:淀粉样变性病、免疫复合物、肾小球性肾病、肾小球性肾炎、间质性肾炎;

    2)感染性:肾盂肾炎、钩端螺旋体病、巴贝斯虫病、子宫积脓、败血性休克、猫传染性腹膜炎;

    3)中毒性/医源性:麻醉、氨基糖甙类药、非类固醇类抗炎药、乙二醇、肾毒性药

    4)脉管疾?。荷龉K?、充血性心力衰竭;

    5)外伤性:膀胱破裂、输尿管损伤、尿道破裂、肾损伤、败血性休克、外科损伤;

    6)代谢性:肾上腺皮质功能减退、高钙血症、代谢病、尿石症;

    7)过敏性:过敏性休克;

    8)瘤性:肾淋巴瘤。以上各因素可单发,也可能几种共同作用引起发病。临床诊断时要细心区分病因,找出原发因素,以便在治疗中做到有的放矢。

    2.临床症状

    该病临床症状复杂,涉及机体的各个系统,并在疾病不同阶段表现也各不相同,但总体而言,主要有以下几方面:

    1)全身性:烦渴、脱水、体重下降、营养不良、昏睡;

    2)心肺系统:系统性动脉高压、贫血、心杂音、心脏肥大、节律不齐、呼吸困难、心包炎、水肿;

    3)泌尿系统:多尿、夜尿症、肾形态不规则、红细胞生成受损;

    4)胃肠道:食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、胃肠道溃疡、口臭、尿毒症口炎、便秘;

    5)眼睛、皮肤和被毛:皮肤瘙痒、被毛脱落增加、粘膜苍白、视网膜病、突然失明、巩膜和结膜充血;

    6)神经肌肉:震颤、步态异常、肌肉无力、肌阵挛、行为异常、脑神经缺陷、癫痫发作、昏迷。

    3.临床诊断

    犬猫慢性肾功能衰竭根据病史、临床症状和实验室检测等不难作出诊断。病史主要看是否有肾病、泌尿道感染、泌尿道结石等可引起肾脏损伤的过往史,临床症状包括各相关器官的伴发表现,而对该病确诊最为重要的就是实验室检测。目前兽医临床常用的检测包括血液生化检测、血液常规检测和尿液检测,且各自在诊断中均具有其它项目不可替代的作用。临床应用中要相互间综合考虑,并结合症状,对疾病尽可能地作出正确的诊断。

    3.1.血液生化检测

    慢性肾功能衰竭生化检测指标主要包括总蛋白、白蛋白、淀粉酶、尿素氮、肌酐、钙、磷、钾等,其中尿素氮、肌酐的检测最能反映肾功能情况。当肾功能丧失75%以上时,二者在血中浓度升高,出现氮质血症。由于肾排泄机能受损,磷在血中会大量滞留,表现出高磷血症?;几貌∈钡矸勖冈谘信ǘ纫部赡芑嵘?,这是因为正常情况下机体产生的淀粉酶有约25%的量通过肾脏降解,而在肾排泄机能受损时,淀粉酶肾降解能力下降,从而表现出患病犬猫血中淀粉酶活性升高。在鉴别诊断方面尤其要注意这点,避免误诊为胰腺炎,这可以使用诊断胰腺炎特异性和敏感性更高的犬特异性胰脂肪酶来鉴别。

    3.2.尿液检测

    尿液检测在诊断该病时也是非常重要的。发生该病时通?;岢鱿值鞍啄?、尿比重下降、管型尿等,其中尿比重尤其应给予重视。对于犬,肾功能丧失67%以上时其尿液浓缩能力受损,表现出烦渴和多尿,尿比重下降,而氮质血症只有在肾功能丧失75%以上时才出现,这点在犬慢性肾衰早期诊断中应给予足够的重视;对于猫,并不遵从上述规律,患猫在出现氮质血症后尿液浓缩能力仍可维持一段时间,尿比重下降并不一定先于氮质血症出现。然而,犬尿比重<1.008或≥1.030,猫尿比重<1.008或≥1.035时,均可排除慢性肾衰。尿比重<1.008(肾小球滤过液比重为1.008~1.012)时,远曲小管必须产生稀释液,这需要髓袢、远曲小管和集合管细胞足够有效的稀释功能;同样,犬尿比重≥1.030或猫尿比重≥1.035时,需要肾脏有足够的浓缩能力。尿样显微镜检测红细胞、白细胞、细菌和管型对于诊断肾病的发生及类型也具有一定的意义。

    3.3.血常规检测

    血常规检测对于肾衰的诊断参考意义不大,但可用于鉴别急、慢性肾衰。慢性肾衰时非再生性贫血常见,且可能十分严重。这可由以下几方面造成:

    1)肾小管上皮促红细胞生成素分泌减少;

    2)尿毒素使红细胞寿命缩短;

    3)血小板减少导致出血性素质(尿毒症性出血);

    4)氮质血症增加毛细血管脆性,引起呕血、黑粪症和牙龈出血,从而导致血液丢失。

    4.治疗

    慢性肾功能衰竭主要采用对症治疗手段,改善机体由于排泄功能、调节功能以及生物合成功能紊乱引起的各种临床症状,从而延长患病犬猫的生命。

    4.1.改善排泄紊乱引起的临床症状

    4.1.1. 慢性肾功能衰竭的日粮治疗 肾衰犬饮食疗法中食物应满足以下几方面
    1)非蛋白物质能量供给应满足机体需要;

    2)含有足量维生素、矿物质和必需脂肪酸;

    3)蛋白质含量能维持机体氮平衡,且不产生含氮废物。目前已有商品性肾脏处方食品供选择,其特点是低蛋白、低磷、低钠、高B族维生素、高能量、酸碱度中性、高钾、Ω-3与Ω-6不饱和脂肪酸比值增高。至于采用处方粮治疗时机,以前没有统一的认识,目前多数研究推荐应该从该病确诊开始,而不管病情程度如何。采用肾脏处方食品治疗后,应定期监测患病动物对食物的反应。

    4.1.2. 慢性肾功能衰竭时药物剂量的调整 慢性肾衰时肾对药物的清除减少,导致药物半衰期延长,分布、蛋白结合、肝生物转化改变。例如,慢性肾衰时,出现两种药物结合缺陷:酸性药物-与蛋白结合减少,血浆游离、活性部分增加,如茶碱、地西泮、地高辛、水杨酸酯;碱性药物-与蛋白结合增加,血浆游离部分减少,降低治疗效果,如心得安、西咪替丁。所以用药时应该作一定的调整,尤其对具有肾毒性的药物。剂量调整可采用减小药物剂量或增
    加给药时间间隔两种方法。例如,对于100%由肾脏分泌的药物:调整后的时间间隔=正常时间间隔/Kf,Kf=患病动物Ccr/正常Ccr(Ccr为肌酐清除率)。

    4.2.改善调节紊乱引起的临床症状

    4.2.1. 高磷血症 高磷血症很少引起患慢性肾衰犬猫出现临床症状,但限制磷滞留和高磷血症的发生仍是慢性肾衰治疗的目的,因为这可以:

    1)延长动物存活时间;

    2)限制肾继发性甲状旁腺机能亢进;

    3)防止肾性骨营养不良的发生;

    4)防止软组织钙化。蛋白质是磷的主要来源,可通过限制蛋白质的摄入减少磷的摄入。但当限制日粮的磷含量不足以维持血清磷正常水平时,可使用肠道磷结合剂:铝化合物,如氢氧化铝、碳酸铝、氧化铝;钙化合物,如醋酸钙、碳酸钙等。需要注意的是,磷结合剂应与食物同服。不过,临床中应该避免矫枉过正,定期对血磷进行监
    测,根据检测结果调节治疗措施,以免出现低磷血症。因为低磷血症容易引起溶血,这可加重慢性肾功能衰竭所致贫血程度。

    4.2.2. 低血钾症 动物多尿、摄入不足、日粮因素等可引起低血钾症。猫患慢性肾衰时较为常见,而犬少见,且多由医源性因素引起,如输液。低血钾症主要表现为肌肉无力、麻痹、肾功能下降、食欲缺乏、肠梗阻、肺通气障碍、心脏节律不齐,并影响多种细胞的功能,如干扰蛋白质合成,导致体重下降及毛质变差??诜辜亟衔踩?、常用,而皮下、静脉给药常用于急救、不能口服患病犬猫。药物可选择葡萄糖酸钾、柠檬酸钾,而氯化钾因呈酸性不推荐使用,但可用于治疗碱中毒的低血钾症犬猫。

    4.2.3. 代谢性酸中毒 可采用碱治疗,其优点在于:

    1)改善尿毒症性酸中毒的症状,如食欲缺乏、昏睡、恶心、呕吐、肌肉无力、体重下降;

    2)阻止代谢性酸中毒对蛋白质分解代谢的影响,提高犬猫对限制蛋白质的适应能力;

    3)提高患病犬猫对抗酸应激的能力,如腹泻、脱水、呼吸性酸中毒;

    4)限制骨骼的损伤,如脱矿质、抑制骨骼生长;

    5)矫正酸中毒对心血管系统的不利影响,如损伤心肌收缩能力、提高静脉收缩能力。药物可选用碳酸氢钠、柠檬酸钾。精确补充需根据血液中HCO3-浓度计算,公式mEq HCO3-=体重(kg)×0.6×碱缺失量×0.5。需要说明的是,尿pH对于评价疗效不敏感,不推荐使用。

    4.2.4. 纠正和预防脱水

    可采用静脉输液或皮下注射。理想的液体:2/3的5%葡萄糖溶液+1/3电解质平衡溶液,如乳酸林格氏液,并补足钾离子。单用电解质平衡溶液可引起高钠血症,并不可取。通常情况下在机体状况较差的发病期,可选择在医院输液治疗;机体状况较好的维持期,可在家皮下注射治疗。另外,应给动物提供充足的饮水。

    4.2.5. 动脉高压

    肾脏通过调节钠和水的分泌维持全身血压稳定。慢性肾衰导致这一功能下降,机体出现高血压,后果取决于高血压的程度和受影响的器官。高血压常影响脑、眼、心血管系统和肾脏自身。降压治疗的好处:

    1)降低血压;

    2)减少蛋白尿;

    3 ) 延缓肾脏疾病进展。治疗目标收缩压: 犬、猫< 1 6 0mmHg。药物可选用血管紧张素转换酶抑制剂,如苯那普利,或钙离子拮抗剂,如氨氯地平。通常,降压采用单一药物以低剂量开始治疗,根据疗效逐渐加量,可在2~4周后再次检测血压观察疗效。

    4.3.改善生物合成紊乱引起的临床症状

    4.3.1. 慢性肾衰所致贫血的治疗 慢性肾衰贫血的原因很多,根据病因及贫血程度的不同采取不同的措施。治疗过程中应尽量减少医源性失血,补充铁、维生素,贫血严重时考虑输血、补充促红细胞生成素等。

    4.3.2. 骨化三醇缺乏的治疗 慢性肾衰时肾分泌骨化三醇减少,补充骨化三醇可防止和治疗肾继发性甲状旁腺机能亢进,并动员骨骼中钙、磷入血,促进小肠对钙、磷的吸收以及肾小管对钙、磷的重吸收,减少尿中钙、磷的排出,从而治疗低钙血症。

    4.4.肾替代疗法

    肾替代疗法包括腹膜透析、血液透析和肾移植,血液透析和肾移植由于其昂贵的费用和较高的技术要求,目前在我国小动物临床还很难得到应用。腹膜透析作为肾脏替代疗法的一个重要组成部分,其所需费用及对技术的要求均较低,比较易为动物主人接受,可考虑在肾衰犬猫的治疗中采用。

    5.预后

    慢性肾衰的预后与下列几种因素有关:

    1)肾功能内在损伤的程度;

    2)临床症状和尿毒症的严重程度;

    3)肾功能紊乱的进程;

    4)肾功能改善的可能性;

    5)患病犬猫的年龄。通常情况下,如果采取合理的治疗措施去除病因,控制该病的发展进程,患病犬猫可继续存活几个月甚至几年,但临床中由于种种原因,如就诊过迟、治疗不合理、主人经济条件限制等,多数犬猫预后不良。

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